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Mme L. souhaite arrêter de fumer. C’est sa sixième tentative. Elle dit ne pas vouloir de « médicaments tels que les patchs, les gommes et tout le tralala ». Quel est votre premier positionnement ?
✅ Vous valorisez sa démarche et cherchez à comprendre avec elle les raisons de son refus des TSN.
❌ Vous lui proposez un patch dosé à ses besoins, car c’est le traitement de première intention.
❌ Son refus des TSN vous invite à l’orienter vers des consultations spécialisées (CSAPA).
❌ Vous l’invitez à revenir lors d’une prochaine tentative, lorsqu’elle sera prête à entendre parler des traitements.
L’alliance thérapeutique passe avant tout : face à un refus des TSN, il est essentiel d’explorer avec la patiente ses représentations, ses antécédents et les raisons de ce refus, plutôt que de lui imposer un traitement ou de la renvoyer.
Une sixième tentative témoigne d’une forte motivation à respecter, et il est important d’évaluer avec elle ses périodes d’abstinence et de reprise.
Dans un second temps, si le refus persiste, le CSAPA peut offrir un accompagnement pluridisciplinaire adapté. Imposer un patch, orienter d’emblée vers le CSAPA ou différer l’échange risquerait de rompre la relation de soin.
Référence bibliographique : Haute autorité de santé, Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Recommandation, 2014
Monsieur T., 35 ans, fume 10 cigarettes/jour. Sa femme est enceinte et souhaite arrêter avant la naissance. Il en parle à la sage-femme. Quelles affirmations sont justes ?
✅ Les TSN sont disponibles sans ordonnance en pharmacie.
✅ La sage-femme peut prescrire des TSN à l’entourage de la femme enceinte.
❌ Les TSN sont remboursés même sans ordonnance.
❌ La maternité lui fournira automatiquement des TSN à la naissance de l’enfant.
Les TSN sont en vente libre en pharmacie, mais une ordonnance reste nécessaire pour obtenir leur remboursement par l’Assurance Maladie.
Depuis la loi de modernisation du système de santé de 2016, les sages-femmes peuvent prescrire des TSN à l’entourage de la patiente enceinte — une extension de compétences à connaître.
Il n’existe en revanche aucune délivrance automatique de substituts nicotiniques à la maternité.
Référence bibliographique : Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, article 134. Codifié à l’article L. 4151-2 du Code de la santé publique
Mme A., 42 ans, fume 15 cigarettes blondes par jour depuis ses 20 ans. Elle consomme sa première cigarette avec le café du matin. Elle a envie d’arrêter, elle a toujours essayé d’arrêter seule mais a toujours repris. Elle souhaite être accompagné et accepte les TSN. Quelle prescription vous semble la plus adaptée ?
❌ 1 patch 7 mg/24h + formes orales si besoin
❌ 1 patch 14 mg/24h
❌ 1 patch 15 mg/16h
✅ 1 patch 21 mg/24h + formes orales si besoin
La cigarette dès le réveil est un marqueur de dépendance physique importante : la nicotine est nécessaire dès le matin pour éviter le manque, ce qui oriente vers un patch 24h plutôt que 16h, afin de couvrir la nuit et le réveil. Le dosage de 21 mg correspond à la référence pour une consommation de 15 cigarettes/jour avec ce profil de dépendance.
Un patch 7 mg est insuffisant, un patch 14 mg seul expose à un sous-dosage, et un patch 16h ne couvre pas les envies du matin.
Les formes orales (gomme, pastille, inhaleur…) complètent le patch pour gérer les pics de craving ponctuels que celui-ci ne couvre pas seul.
Référence bibliographique : Haute autorité de santé, Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Recommandation, 2014
Monsieur K., 46 ans, consulte suite à une prescription de patch. Il présente : irritabilité, nervosité, crampes d’estomac et somnolence. Qu’est-il en train d’expérimenter ?
✅ Un sous-dosage de nicotine
❌ Un surdosage de nicotine
Le tableau décrit (irritabilité, nervosité, troubles du sommeil, crampes) correspond au syndrome de manque, c’est-à-dire à un sous-dosage — de loin la situation la plus fréquente : selon la Société Francophone de Tabacologie, 9 prescriptions sur 10 sont sous-dosées.
Le surdosage se manifeste au contraire par des maux de tête, nausées, vomissements, sueurs froides et tremblements — des sensations que tout fumeur a pu expérimenter lors d’une consommation plus forte qu’habituellement. En cas de surdosage, il suffit de retirer le patch.
Référence bibliographique : Haute autorité de santé, Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Recommandation, 2014
Monsieur T. revient en consultation. Vous lui aviez précédemment prescrit un patch de 21 mg et des formes orales. Il prend une dizaine de pastilles par jour. Il a des envies persistantes et ne se sent plus capable de tenir. Que lui conseillez-vous ?
❌ Lui rappeler que ces envies vont disparaitre avec le temps
❌ Augmenter le nombre de prises de formes orales
✅ Ajouter un second patch et revoir les modalités de prises des formes orales
Quand les envies persistent malgré un patch 21 mg et des formes orales utilisées selon les recommandations de la notice, c’est le signal d’un sous-dosage : il faut augmenter la dose de fond en ajoutant un second patch, en suivant la clinique plutôt qu’un plafond théorique.
Se contenter d’augmenter les formes orales ne couvre pas le craving de fond, et renvoyer la personne à la patience risquerait de conduire à la rechute.
Référence bibliographique : Haute autorité de santé, Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Recommandation, 2014
Mme V. fume 2 paquets de cigarettes industrielles par jour. Un autre professionnel lui a déjà prescrit un patch de 21 mg par jour. Elle vous fait part de ses envies persistantes. Quelle(s) prescription(s) vous semble(nt) adaptée(s) ?
❌ 1 patch de 21 mg/24h + des formes orales si besoin
❌ 1 patch 21 mg/24h + 1 patch 7mg/24h
✅ 2 patchs de 21 mg/24h + des formes orales si besoin
✅ 1 patch 21mg/24h + 1 patch 15mg/16h + formes orales si besoin
Une consommation de 2 paquets/jour correspond à une forte dépendance : un seul patch 21 mg est clairement insuffisant, tout comme l’association 21 mg + 7 mg.
Deux options sont défendables : 2 patchs de 21 mg (C) pour couvrir les 24h, ou 21 mg/24h + 15 mg/16h (D) avec un arrêt nocturne du second patch.
Les AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) des formes transdermiques limitent le dosage de nicotine à 21 mg/jour, cependant il est possible de prescrire au-delà de cette dose réglementaire si la situation clinique le nécessite.
Les formes orales complètent pour gérer les pics de craving. La posologie est ajustée en fonction des signes cliniques de manque ou de surdosage, l’objectif étant d’obtenir un arrêt du tabac le plus confortable possible pour la personne.
Référence bibliographique : Haute autorité de santé, Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Recommandation, 2014
Monsieur F. est en post-opératoire avec des difficultés de cicatrisation. Il ne souhaite pas arrêter de fumer. Vous évoquez une réduction de consommation. Quelles seraient ses possibilités ?
✅ Utiliser un patch tout en continuant à fumer, pour réduire le nombre de cigarettes
✅ Remplacer ses cigarettes par une vape
✅ Réduire sa consommation et revenir vous voir dans quelques jours
Le patch peut être prescrit en réduction de consommation, même si la personne continue à fumer (indication validée).
La cigarette électronique peut constituer un outil de transition, sans statut de traitement médicamenteux, mais avec un profil de risque nettement inférieur à celui de la cigarette.
Un suivi rapproché est indispensable pour ajuster la prise en charge et maintenir la motivation.
Dans une démarche de réduction des risques, il est essentiel de tenir compte du souhait de la personne, même lorsqu’un arrêt complet n’est pas envisagé : bien que l’arrêt total reste l’objectif le plus bénéfique pour la santé et la cicatrisation, une diminution de la consommation peut représenter une première étape utile. Cette approche permet d’instaurer un dialogue non jugeant, centré sur les besoins de la personne.
Référence bibliographique : SFAR/SFT. Recommandations formalisées d’experts : prise en charge péri-opératoire du tabagisme, 2016